要求赔付在合同复效后的免责期内患病的人身保险金案
原告诉讼代理人：曾永前律师

【案情】
原告：陈XX。
原告诉讼代理人：曾永前律师，广东凡立律师事务所律师。

被告：XX保险公司 。

　　2006年4月10日，原告丈夫张XX作为投保人，以原告为被保险人，通过被告XX保险公司 的保险代理人卢XX，向被告申请重大疾病终身保险，填写了人寿保险投保单一份，该投保单并附有其适用的《重大疾病终身保险条款（98版、利差返还型）》。该条款就保险合同中双方的权利和义务均作了说明。保险合同约定保险费每年725元，缴费期10年，保险期限终身，保险金额2万元。签约时，被告未对原告进行身体健康检查。同月20日，投保人张书平交纳了第一期保费725元。次年4月20日，原告以被告保险代理人未主动上门收取保险费为由，未向被告交纳第二期保费。2007年8月4日，原告申请复效，被告经审查同意，但也未要求原告参加体检，原告丈夫张XX为原告办理了复效交费手续，被告收取投保人张XX第二期保费725元，并加收因原告迟延交费的利息14.61元，合计人民币739.61元。被告出具的该保险费收款收据载明生效日期为2006年4月20日。2007年10月原告自感不适，经 医院检查发现患有左乳腺癌，于同年10月30日对原告实施了左乳癌根治术。原告出院后，于2007年11月上旬书面要求被告按约给付重大疾病保险金2万元。被告以原告患病是在复效后的180天内，按双方约定的免责条款属免责事由为由而拒付保险金。原告陈XX遂委托代理人曾永前律师诉至法院，要求被告给付保险金2万元。
被告
XX保险公司 答辩称：原告患重大疾病是在“复效后的180天以内”，属于保险条款第五条责任免除的第（七）项情形，所以，我公司不承担理赔责任。保险条款在原告方投保时就交给了原告方，并已解释清楚。请求驳回原告的诉讼请求。
　　
【审判】

　 法院经审理认为：原告丈夫即投保人与被告 保险公司 签订的重大疾病终身保险合同即投保单系双方真实意思表示；在签约过程中，被告放弃要求原告健康体检属于对自己权利的处分，被告无证据证明原告有欺诈等合同无效行为，因此，原告丈夫与被告签订的合同合法有效。原告丈夫按约交纳了第一期保险费，第二期保险费虽迟延一个月交纳，但按合同约定二年内可办理合同复效手续。在原告申请复效时，被告可以要求原告进行体检，但其没有要求原告体检就批准了复效。办理复效时，被告未将有关保险人责任免责条款的具体含义向投保人解释清楚。因此，原告申请恢复合同效力并经被告审查同意，双方保险合同又恢复效力。根据被告出具的保险费收据，生效日期仍为2006年4月20日。另保险合同系格式合同，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。原告作为被保险人因患重大疾病，依保险条款第4条第一项有权向被告索赔。被告的辩解理由不成立。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第五十八条之规定，该院判决如下：
　　被告 保险公司 在判决生效后十五日内给付原告陈XX保险金计人民币2万元。
　　一审宣判后，被告未上诉。
　　
【曾永前律评析及代理思路】

　　一、关于保险合同中复效的理解
　　《保险法》第五十七条（指修改前，下同）规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限日未支付当期保险费，合同效力中止”。第五十八条规定：“依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复”。因此，复效就是保险合同效力的恢复。至于合同生效的起始时间，有两种意见。一种认为合同生效从复效批准之日开始，另一种认为合同生效从原合同签订之日起开始。本案被告向原告出具的第二期保险费收据载明合同生效日期为2006年4月20日，加之保险合同系格式合同，对格式合同有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释（《中华人民共和国合同法》第四十一条）。
　　二、关于格式合同免责条款问题
　 XX保险公司《重大疾病终身保险（98版，利差返还型）条款》中的“合同生效（复效）后180天内发生的重大疾病”，保险人免责的条款效力如何，因该条款属格式条款，又是免责条款，被告制定这一条款是为了减轻经营风险；而一般重大疾病都有一个治疗过程，被告根据此条款就将一部分重大疾病保险事故排除在理赔责任之外，这对于格式合同的相对方即投保人来说是不公平的。但格式合同要做到绝对公平是不可能的。合同生效后，只要当事人不申请撤销合同免责条款，合同效力对双方均有约束力。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条的规定，提供格式条款的一方应当“采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”。如未履行上述义务，法院可直接判定该条款无效。
　　
　　曾永前律师按注：

　　本案当事人之间的争议焦点，似乎不在复效的保险合同其复效起始时间如何计算上。因为，保险合同的复效是针对保险合同的中止而言的，它是指保险合同的效力中止后重新恢复其效力。复效的合同的效力应溯及到保险合同生效时。但复效有自己的复效日，即保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费时为复效日。合同生效日和合同复效日是两个不同的法律问题，不能混同。
　　从事实来看，当事人的争议焦点在于该保险合同所应适用的《重大疾病终身保险（98版、利差返还型）条款》的免责条款中“复效后的180天以内”，被保险人发生的重大疾病，保险人免责的条款应否适用。此问题应依次确定：（1）在双方签订保险合同时，保险人是否将该《保险条款》文本提供给了投保人（单独提供或者是作为保险合同背面条款均可）。如果保险人未提供，就根本谈不上此《保险条款》适用的问题，更谈不上格式条款解释规则的适用问题。（2）保险人如已提供此《保险条款》，则其中的免责条款中是否有上述免责情形的明确记载。如果从文义上就没有“复效后的180天以内”的内容，则被告以此为由主张免责就属没有规范依据的问题，也与格式条款的解释规则适用无关。（3）保险人已提供，且其中明确载明有此内容的，才可能发生格式条款解释规则的适用问题。也即根据其文义，可不可能存在两种及其以上解释。一般来说，对合同用语、条款存在两种及其以上解释的，其发生基础为用语、概念本身的不确定性，或者说用语、概念本身通常就有两种或两种以上的含义，那么，就需要格式条款提供者事先向合同对方予以说明，以限定其含义，即尽说明义务，否则，事后的单方解释就不能采纳。在本案保险合同中，合同复效即有保险法明文规定的复效条件及事实构成，且原告方又有明确的申请复效和补交保险费的行为，对于什么叫“复效后的180天以内”，该用语及其概念应是确定性的，文义上不存在两种及其以上解释。在这里，我们要注意区别的是，对格式条款含义是否存在两种及其以上解释，是以其文义含义本身为确定标准的，而不是以客观上双方当事人各有不同解释为标准的。换言之，不能将原告作出的不符合合同文义及其逻辑的解释作为一种可以支持的解释，当事人对格式条款的理解发生的争议，就应当按照通常理解来解释。（4）在按通常理解予以解释的时候，就要进一步审查提供格式条款的一方是否采取了“合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款”，以及“按照对方的要求，对该条款予以说明”。经审查，如果认定提供格式条款的一方未尽此义务，即便其所作出的解释属通常理解的解释，也对对方当事人没有约束力。